Onfalite : sintomi, cause e trattamenti


L’onfalite è un’infezione del moncone ombelicale. Tipicamente si presenta come cellulite superficiale, che può diffondersi a coinvolgere tutta la parete addominale e può progredire in fascite necrotizzante, mionecrosi, o malattia sistemica. L’onfalite è rara nei paesi industrializzati; tuttavia, rimane una causa comune di decesso neonatale nelle aree meno sviluppate. È prevalentemente una malattia del neonato, con solo pochi casi segnalati negli adulti.

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Sintomi

I segni fisici variano a seconda dell’estensione della malattia. I segni di infezione localizzata sono i seguenti:

  • Drenaggio purulenta o maleodorante dall’ombelico
  • Eritema periombelicale
  • Edema
  • Dolenzia

SIntomi di estensione della malattia

I seguenti segni indicano che l’infezione si è estesa, come ad esempio nel caso della fascite necrotizzante o mionecrosi, che si trova in genere in una posizione periombelicale ma può diffondersi attraverso la parete addominale, sui fianchi e schiena, e nello scroto. Questi segni possono anche suggerire infezione da parte di entrambi i microrganismi aerobi ed anaerobi e sono i seguenti:

  • Ecchimosi, scolorimento violaceo
  • Bolle
  • Pelle a buccia d’arancia
  • Crepitio alla palpazione
  • Petecchie
  • Progressione della cellulite, nonostante la terapia antibiotica

onfalite

Malattia sistemica

I segni di sepsi o altre malattie sistemiche sono aspecifici e comprendono disturbi di termoregolazione o evidenza di disfunzione di molteplici sistemi di organi. Esempi includono:

  • Disturbi della termoregolazione. Febbre 38 ° C, ipotermia temperatura <36 ° C, o instabilità della temperatura corporea
  • Disturbi cardiovascolari – tachicardia (> 180 battiti al minuto [bpm]), pressione arteriosa sistolica <60 mmHg in neonati, o ritardata ricarica capillare (<2-3 s)
  • Disturbi delle vie respiratorie – Apnea, tachipnea (respirazione> 60 / min) o ipossiemia
  • Disturbi del tratto gasro intestinale – rumori intestinali assenti , addome rigido o dilatato
  • Anomalie cutanee – ittero, petecchie, o cianosi
  • Alterazioni neurologiche – Irritabilità, letargia, ipotonia o ipertonia

Cause

L’onfalite è un’infezione polimicrobica tipicamente causata da una miscela di microrganismi aerobi ed anaerobi.

Fattori di rischio associati sono i seguenti:

  • Basso peso alla nascita (<2500 g)
  • Cateterizzazione ombelicale
  • Sepsi neonatale
  • Rottura prematura delle membrane fetali

L’onfalite si manifesta di tanto in tanto da un disturbo immunologico sottostante. Deficit di adesione leucocitaria (LAD) è il più evidente tra le sindromi da immunodeficienza. Numerosi bambini con onfalite acuta o cronica sono stati diagnosticati con LAD, con modello autosomico recessiva.

Questi bambini tipicamente presenti con i seguenti quadri clinici:

  • Leucocitosi
  • Separazione ritardata del cordone ombelicale, con o senza onfalite
  • Infezioni ricorrenti

L’onfalite può anche essere la manifestazione iniziale di neutropenia nel neonato. I bambini con neutropenia neonatale alloimmune o neutropenia congenita hanno spesso l’onfalite. La neutropenia neonatale alloimmune è una malattia analoga alla malattia emolitica-RH. Gli anticorpi attraversano la placenta e si traducono in un neutropenia immuno-mediata che può essere grave e durare per diverse settimane o mesi. I neonati affetti possono presentare altre infezioni cutanee, polmonite,  sepsi e la meningite.

Poiché l’onfalite complicata da sepsi può anche essere associata a neutropenia, la sottostante distruzione dei neutrofili immuno-mediata potrebbe non essere immediatamente apprezzata nei neonati affetti.

Raramente, un’anomalia anatomica può essere presente.

Diagnosi

Il quadro clinico di onfalite è sufficientemente caratteristico che la diagnosi può essere fatta con fiera certezza su basi cliniche. Determinare se complicazioni associate come la fascite necrotizzante, mionecrosi, sepsi, embolizzazione settica, o complicazioni addominali sono presenti è importante; anche perché un mancato riconoscimento di fascite necrotizzante o mionecrosi può causare ritardo in un intervento chirurgico adeguato.

Nei neonati con onfalite, separazione ritardata del cordone ombelicale o neutropenia, la presenza di una anomalia anatomica predisponente (es, uraco brevetto) o un problema immunologico (ad esempio, carenza di adesione leucocitaria [LAD] o neutropenia neonatale alloimmune) deve essere considerato.

La relativamente alta incidenza di fascite necrotizzante dopo l’onfalite nel neonato, con la sua morbilità e mortalità, richiede una stretta osservazione e un intervento chirurgico precoce.

Trattamenti e cure

Il trattamento di onfalite (edema periombelicale, eritema, e dolenzia) nel neonato comprende la terapia antimicrobica e terapia di supporto.

Copertura antibiotica parenterale per gli organismi gram-positivi e gram-negativi. Si consiglia una combinazione di un penicilline antistafilococciche, vancomicina e un antibiotico aminoglicoside.

Alcuni credono che la copertura anaerobica sia importante in tutti i pazienti. Tuttavia, l’onfalite complicata da fascite necrotizzante o mionecrosi richiede un approccio più aggressivo, con una terapia antibiotica diretta a organismi anaerobici, così come organismi gram-positivi e gram-negativi. Metronidazolo o clindamicina possono fornire una copertura anaerobica.

Pseudomonas sono presenti nella malattia particolarmente rapida o invasiva.

Come con la terapia antimicrobica per altre infezioni, è importante prendere in considerazione i modelli di suscettibilità agli antibiotici locali, in particolare i modelli di S. aureus e la suscettibilità ad enterococchi.

Ulteriori terapie topiche con la tintura tripla, bacitracina, e altri antimicrobici sono spesso suggerite in aggiunta alla terapia antibiotica parenterale, ma tale trattamento non è uniformemente approvato.

Chirurgia.

La gestione della fascite necrotizzante e mionecrosi comprende una precoce e completa pulizia chirurgica del tessuto colpito.

E’ bene considerare che:

  • Anche se l’entità del debridement dipende dalla vitalità del tessuto, che è determinata al momento della chirurgia, l’asportazione di tessuto preperitoneale (compreso l’ombelico, vasi ombelicali, e residuo dell’uraco) è di fondamentale importanza per l’eradicazione dell’infezione.
  • Questi tessuti possono portare batteri invasivi e fornire un percorso per la progressiva diffusione delle infezioni.
  • Possono essere richiesti diversi interventi chirurgici prima che tutto il tessuto non vitale venga rimosso.

Referenze »

Onfalite ricorrente negli adulti http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15513346
Le principali complicanze della onfalite nei neonati e nei bambini. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12415368
Chirurgia pediatrica http://www.global-help.org/publications/books/help_pedsurgeryafrica20.pdf

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