Nutrizione enterale : procedure, rischi e consigli


La nutrizione enterale è un termine che si riferisce alla consegna di cibo nutrizionalmente completo, che contiene proteine, carboidrati, grassi, acqua, sali minerali e vitamine, direttamente nello stomaco, duodeno e digiuno.

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La nutrizione enterale dovrebbe essere considerata per i pazienti malnutriti, o in quelli a rischio di malnutrizione che hanno un tratto gastrointestinale funzionale, ma non sono in grado di mantenere una assunzione orale adeguata e sicura.  Anche se spesso è una manovra salva-vita, la qualità di vita del paziente può essere influenzata negativamente.

L’alimentazione enterale è particolarmente vantaggiosa per:

  • Pazienti critici, nei quali la nutrizione enterale promuove integrità della barriera intestinale e riduce i tassi di infezione e mortalità.
  • Pazienti operati con assunzione orale limitata. La nutrizione enterale precoce dopo chirurgia gastrointestinale riduce il tasso di complicanze e la durata della degenza ospedaliera. All’inizio alimentazione post-pilorica (duodenale o digiunale),se la funzione gastrica e del colon è compromessa dopo l’intervento, la funzione dell’intestino tenue è spesso normale. L’alimentazione è generalmente introdotta dopo 1 – 5 giorni.
  • I pazienti con grave pancreatite. Questo tipo di alimentazione promuove la risoluzione dell’infiammazione e riduce l’incidenza di infezione.

L’alimentazione a basso flusso enterale può essere utile anche in combinazione con la nutrizione parenterale per mantenere la funzione intestinale e ridurre la probabilità di colestasi.

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Vie di accesso e sondini

L’accesso a breve termine è di solito realizzato utilizzando sondini naso-gastrici (GN) o nasodigiunali (NJ) ad un tasso di alimentazione continua iniziale di 30 ml per ora.La gastrotomia endoscopica percutanea (PEG) o il posizionamento digiunostomia devono essere considerati se è prevista l’alimentazione per più di un mese:

Tubi GN

Questi sono i tipi più comunemente utilizzati, ma dipendono da un adeguato svuotamento gastrico.
Essi consentono l’uso di cibi ipertonici, alti tassi di alimentazione.
I tubi sono semplici da inserire, ma possono facilmente spostarsi.

Tubi NJ

Questi riducono l’incidenza di reflusso gastro-esofageo e sono utili in presenza di ritardato svuotamento gastrico.
Il posizionamento post-pilorico può essere difficile, ma può essere aiutato da procinetici per via endovenosa o osservazione in fibra ottica.

Tubi PEG

Le Indicazioni terapeutiche per la gastrostomia includono ictus , malattie motorie , il morbo di Parkinson, sla ( sclerosi laterale amiotrofica) e il cancro esofageo .
Relative controindicazioni includono reflusso, chirurgia gastrica precedente, ulcerazione gastrica e ostruzione gastrica.

Questi tubi sono inseriti direttamente attraverso la parete dello stomaco per via endoscopica o chirurgica, sotto copertura antibiotica.

Tubi per la digiunostomia percutanea :

 

  • Essi consentono l’alimentazione postoperatoria e sono utili nei pazienti a rischio di reflusso.
  • Essi sono inseriti attraverso lo stomaco nel digiuno, utilizzando una tecnica chirurgica o endoscopica.
  • Queste procedure possono essere difficili e hanno complicazioni.

Preparare l’alimentazione enterale

Vari cibi nutrizionalmente  completi sono disponibili:

Cibi enterali standard

Questi contengono tutti i carboidrati, proteine, grassi, acqua, elettroliti, micronutrienti (vitamine e oligoelementi) e fibra richiesto da un paziente stabile.

Cibi pre-digeriti

Questi cibi contengono azoto come peptidi o amminoacidi liberi e mirano a migliorare l’assorbimento dei nutrienti in presenza di insufficienza pancreatica o malattia infiammatoria intestinale .
Il contenuto di fibre dei cibi è variabile e alcuni sono integrati con la vitamina K,e possono interagire con altri farmaci.
Nutrienti come glutammina, arginina e acidi grassi omega-3 essenziali sono in grado di modulare la funzione immunitaria. L’immunonutrizione enterale può ridurre le complicanze infettive e la lunghezza della degenza in chirurgia e alcuni pazienti critici. Tuttavia, ulteriori ricerche sono in corso.

Complicanze della nutrizione enterale

Complicanze date dai tubi

Tubo-NG.Può causare disagio nasofaringeo ed erosioni nasali, ascessi e sinusite .
Anche se le complicanze acute come quelle faringee,la perforazione esofagea, intracranica o l’inserimento bronchiale sono rare, possono essere fatali.
un uso prolungato può causare esofagite , ulcera esofagea e stenosi.

Grandi tubi rigidi sono particolarmente pericolosi in presenza di varici e l’inserimento di qualsiasi tubo deve essere evitato per tre giorni successivi ad acuta sanguinamento delle varici.

Gastrostomia o digiunostomia con tubi percutanei

Questi possono portare a complicazioni legate alla endoscopia, perforazione intestinale e addominale o sanguinamento intraperitoneale.
Complicanze post-inserimento comprendono infezioni del sito dell’operazione peritonite , setticemia , perdite peristomali, dislocazione e la formazione di fistole gastriche.
Tutti i tubi di alimentazione devono essere lavati con acqua prima e dopo l’uso in quanto si bloccano facilmente. I blocchi possono talvolta essere rimossi con lavaggio con acqua calda o una soluzione enzimatica ma alcuni tubi necesitano di essere sostituiti.

Infezioni

La contaminazione batterica dei mangimi enterale può causare gravi infezioni.I contenitori di alimenti devono essere eliminati ogni 24 ore per ridurre al minimo il rischio di infezione. Le attrezzature non devono essere manipolate a caso.

Reflusso gastro-esofageo ed aspirazione

Il reflusso si verifica spesso con l’alimentazione enterale, particolarmente in pazienti con compromissione della coscienza, riflesso faringeo assente se somministrato in posizione supina. I pazienti devono essere posizionati ad almeno 30 ° durante l’ alimentazione e rimanere in quella posizione per almeno 30 minuti per ridurre al minimo il rischio di aspirazione. Tubi post-pilorici dovrebbero essere usati in pazienti incoscienti che hanno bisogno di essere nutriti da sdraiati.

Il reflusso è più probabile che si verifichi con l’accumulo di residui gastrici.

Sintomi gastrointestinali

La motilità intestinale e l’assorbimento sono promossi da ormoni rilasciati durante la masticazione.
Poiché i consueti meccanismi fisiologici vengono bypassati durante l’alimentazione enterale, sintomi gastrointestinali come gonfiore addominale, crampi, nausea, diarrea e costipazione sono comuni.
I sintomi possono rispondere a una riduzione dei tassi di amministrazione di cibo, preparazione degli alimenti alternativi o l’aggiunta di agenti procinetici.

Sindrome da rialimentazione

Ciò si verifica in pazienti precedentemente malnutriti che sono alimentati con elevati carichi di carboidrati.
Carboidrati (ad esempio glucosio) nel cibo possono causare un notevole aumento del livello di insulina circolante. Ciò si traduce in una diminuzione rapida e drammatica di fosfato, potassio e magnesio, con un fluido extracellulare crescente (ECF).

Come il corpo cerca di passare dallo stato catabolico (modalità di fame) a fonti di combustibile esogene, vi è un aumento del consumo di ossigeno e lavoro cardiaco (può precipitare in una insufficienza cardiaca acuta, tachipnea, e rendere la nustrizione difficile). La domanda di sostanze nutritive e ossigeno può superare l’offerta.

Quanto descritto sopra può portare ad insufficienza multipla degli organi; respiratori e / o insufficienza cardiaca , aritmie , rabdomiolisi , convulsioni, coma, disfunzione dei leucociti ed eritrociti.

L’intestino può aver subito qualche atrofia con la fame e, con il ritorno di alimentazione enterale, ci può essere l’intolleranza al cibo, con nausea e diarrea.

Il cibo dovrebbero essere inserito lentamente e gli elettroliti strettamente monitorati e adeguatamente sostituiti per evitare questi problemi.

Monitoraggio

Il monitoraggio dovrebbe tener conto:

Della posizione dei tubi inseriti per via nasale, che vanno controllati prima di ogni pasto.
La funzione dei tubi nasali e lo sviluppo di erosioni, che dovrebbe essere valutata giornalmente.
I siti dove è impiantata la gastrostomia o la digiunostomia, vanno controllati ogni giorno per la posizione del tubo e la ricerca dei segni di infezione.

Terapia domiciliare

Il numero dei pazienti che ricevono a casa la nutrizione enterale è aumentato notevolmente negli ultimi anni.

  • I tubi PEG sono i tubi di alimentazione più facili da gestire a casa.
  • I pazienti sono gestiti da un team multidisciplinare coordinato, tra cui un dietista e un infermiere.
  • Pazienti e / o parenti devono essere addestrati nell’uso delle pompe di alimentazione enterale e sul come affrontare  problemi semplici.
  • Pazienti e / o parenti dovrebbero anche essere consapevoli dei potenziali rischi della nutrizione enterale e incoraggiati a contattare un professionista sanitario.
  • I professionisti dovrebbero essere consapevoli del potenziale impatto negativo della nutrizione enterale sui pazienti e agire di conseguenza.

Referenze

Supporto nutrizionale negli adulti: supporto nutrizionale per via orale, l’alimentazione enterale e nutrizione parenterale http://www.nice.org.uk/guidance/index.jsp?action=byID&r=true&o=10978
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