Comprendere il reflusso gastroesofageo


La malattia da reflusso gastroesofageo comunemente chiamata GERD o MRGE, è una condizione in cui il liquido contenuto nello stomaco risale nell’esofago. Questa risalita di liquidi nell’esofago può infiammare l’esofago e in alcuni casi dare luogo a esofagiti. Il reflusso generalmente contiene acido e pepsina che sono appunto contenuti nello stomaco, ma in alcuni casi il reflusso può contenere della bile, che risalendo dal duodeno fino allo stomaco può provocare quello che generalmente viene chiamato reflusso biliare o alcalino.

Link sponsorizzati

Anche se non è ben chiaro il meccanismo con il quale il reflusso biliare possa infiammare l’esofago, questo tipo di reflusso anche se meno fastidioso delle riflusso acido può comunque causare seri fastidi.

La MRGE è una condizione cronica. Quando il reflusso inizia generalmente rimane per tutta la vita, così come l’esofagite, infatti spesso accade che alla sospensione del trattamento l’esofagite si ripresenti anche a distanza di mesi. Una volta iniziato il trattamento del reflusso generalmente non va mai interrotto. Esistono però casi dove i pazienti manifestano sintomi molto intermittenti, in questi casi le cure possono essere effettuate solamente nei periodi sintomatici. Di fatto il reflusso è un fenomeno che si verifica in tutti gli individui sani, essa diventa una malattia quando gli episodi diventano molto frequenti e  irritativi.

Come spesso accade per altre situazioni, il corpo ha dei meccanismi per difendersi dagli effetti nocivi da reflusso. Per esempio la posizione dell’esofago rispetto lo stomaco fa sì che la gravità quando siamo in posizione eretta contribuisca a respingere reflusso nello stomaco, la saliva e la deglutizione che compiamo nel corso della giornata aiutano anch’essi a neutralizzare l’acidità da reflusso. Purtroppo però, sia la gravità che la deglutizione sono efficaci solamente quando ci troviamo in posizione eretta, quindi durante il sonno quando la gravità non ha effetto e la deglutizione è azzerata il reflusso permane per molto tempo dell’esofago, causando un danno maggiore e tutti i sintomi della malattia.

Esistono condizioni che favoriscono l’insorgenza della MRGE. La MRGE può essere ad esempio un serio problema in gravidanza. L’elevato livello di ormoni, può diminuire la pressione dello sfintere esofageo che quindi perde tonicità e permette la risalita di materiale acido. Allo stesso tempo la crescita del feto, aumenta la pressione addominale. Entrambi questi fattori possono contribuire a creare o esacerbare episodi di riflusso; inoltre nei pazienti affetti da malattie che indeboliscono i muscoli esofagei( sclerodermia ) questa patologia appare presentarsi in modo assiduo.

Quali sono le cause da reflusso gastroesofageo.

Non esistono cause ben definite, ma indubbiamente esistono fattori che predispongono a questa malattia. Così come possono esistere condizioni favorevoli,  esistono dei fattori che possono aumentare il rischio di reflusso.

Questi fattori sono:

  • Ernia iatale
  • Ritardato svuotamento gastrico,
  • Ipotonicità dello sfintere esofageo inferiore (cardias).

Ipotonia dello sfintere esofageo inferiore.

L’azione del  cardias è estremamente importante per prevenire il reflusso. L’esofago è una struttura muscolare a forma di tubo, che si estende dalla porzione inferiore della gola fino allo stomaco. Il cardias è un anello muscolare specializzato che circonda la parte inferiore dell’esofago, proprio là dove va a concludersi con lo stomaco. La muscolatura di quest’anello è sempre attiva. La chiusura di quest’anello impedisce il  reflusso; quando il cibo o la saliva vengono deglutiti la muscolatura dell’anello si rilassa per permettere passaggio all’interno dello stomaco, per poi chiudersi immediatamente. In pazienti con reflusso questo meccanismo non funziona in modo consono; molte volte spesso vi è una alterazione della contrazione dell’anello che quindi non riuscendo a chiudersi fatica ad impedire il passaggio di materiale gastrico nell’esofago. L’ipotonia del Cardias quindi impedendo una buona contrazione di questa anello non riesce evitare la  risalita di materiale gastrico in esofago creando appunto  Il reflusso.

Ernia iatale.

Un grande numero di pazienti che soffre di reflusso gastroesofageo, presenta l’ernia iatale. Va detto  però che il reflusso non sempre è accompagnato da ernia, infatti si può avere un reflusso senza ernia iatale,  allo stesso tempo è possibile avere un’ernia iatale ma senza reflusso (raro). Quando vi è un’ernia iatale una parte dello stomaco, più precisamente quella attaccata all’esofago si spinge oltre il diaframma attraverso lo iato  esofageo nel torace. Quindi le pressioni non risultano più essere additive. Per contro, una singola barriera avente elevata pressione  viene sostituita da due barriere a bassa pressione agevolando conseguentemente la comparsa del reflusso. Quindi questa diminuzione di pressione sembra essere l’unico modo con cui una ernia iatale possa contribuire alla comparsa di questa malattia.

Ritardato svuotamento gastrico

La maggior parte dei reflussigastrici avviene dopo i pasti, in alcuni pazienti lo svuotamento gastrico avviene in maniera più lenta e questa condizione oltre a prolungare i tempi di digestione aumenta la possibilità che il reflusso si verifichi.

reflusso gastroesofageo

 

Sintomi del reflusso gastroesofageo

Bruciore

Quando l’acido contenuto nello stomaco risale in esofago, le fibre nervose esofagee vengono stimolate. Questa stimolazione nervosa risulta in bruciore,che  è anche il sintomo caratteristico del reflusso. È una sensazione che dei pazienti viene descritta come un dolore nel centro del petto, che parte molto forte dall’addome fino a salire in alcuni casi al collo. Questa sensazione è molto simile agli attacchi anginosi, capita spesso quindi che un paziente con reflusso pensi di avere un episodio cardiaco. La frequenza con il quale si verificano questi sintomi determina il grado della malattia e il tipo di trattamento.

Rigurgito

Il  rigurgito è la comparsa di liquido refluido nella bocca. Nella maggior parte dei pazienti di MRGE, di solito solo piccole quanità di  liquido raggiungono l’esofago e generalmente il liquido rimane nella porzione inferiore dell’esofago.Tuttavia in alcuni pazienti con reflusso, grandi quantità di liquido contenenti spesso prodotti alimentari, raggiungono la porzione superiore dell’esofago e alcune volte la bocca.

Nausea

Anche se rara nel reflusso, in alcuni pazienti tuttavia può essere frequente e addirittura causare il vomito. Infatti nei pazienti con nausea inspiegabile o vomito è da considerare il reflusso gastroesofageo come possibile causa.Non è chiaro perchè  alcuni pazienti con MRGE sviluppino la nausea al posto del bruciore.

Complicazioni

Ulcere

Il reflusso può causare nel corso del tempo danno all’esofago Il corpo risponde a questi danni con l’infiammazione (esofagite).Lo scopo dell’infiammazione è quello di neutralizzare l’agente nocivo e iniziare il processo di guarigione.Se il danno però è profondo all’interno della struttura dell’esofago, si forma un’ulcera.L’ulcera è semplicemente una fessura nel rivestimento dell’esofago che si verifica in una zona di infiammazione.Le ulcere possono anche ledere i vasi e dare luogo a sanguinamenti.

Stenosi

Le ulcere dell’esofago guarendo creano delle cicatrici(fibrosi).Col tempo, il tessuto cicatriziale si restringe e così facendo restringe il lume dell’esofago(cavità)Questo restringimento è chiamato stenosi.Il cibo ingerito può rimanere bloccato in esofago una volta che il restringimento diventa abbastanza grave(diametro di 1 cm).Questa situazione può richiedere la rimozione endoscopica del cibo bloccato.Per evitare che tutto questo accada, il restringimento deve essere allargato, inoltre per evitare il ripetersi della stenosi, il reflusso deve assolutamente essere controllato o eliminato.

Esofago di Barret

Reflussi di vecchia data o mal curati possono provocare cambiamenti nelle cellule che rivestono l’esofago in alcuni pazienti

Queste cellule sono all’inizio pre-cancerose e diventano in fine cancerose, questa condizione è denominata esofago di Barret e si verifica fortunatamente solo nel 10% dei pazienti con GERD. Il tipo di cancro esofageo associato a questa condizione è l’adenocarcinoma ed è  in crescente numero. Non è chiaro perchè alcuni pazienti con reflusso possano sviluppare l’esofago di Barret, ma la maggior parte fortunatamente non lo fanno.

Tosse e asma

L’esofago è riccamente innervato, alcuni di questi nervi vengono stimolati dal reflusso acido  con conseguente dolore e bruciore.Altri nervi che vengono stimolati non producono dolore, invece stimolano altri nervi che provocano la tosse.In questo modo, il reflusso può causare tosse anche se non raggiunge la gola. In modo simile, il reflusso in esofago può stimolare nervi  che si collegano a nervi dei polmoni (riflesso vagale indotto dall’infiammazione esofagea).Anche se molto controverso pare che questa stimolazione possa indurre l’asma. Il reflusso  è quindi una comune causa di tosse inspiegabile. Anche se può essere una delle cause d’asma, è più probabile che questa capiti in soggetti già affetti da questo problema.Non è dimostrato che tosse e asma possano essere aggravate dal reflusso.

Infiammazione di gola e laringe

Se il liquido refluito passa lo sfintere esofageo superiore, può entrare nella gola (faringe) e nella corde vocali (laringe). L’infiammazione risultante può portare a mal di gola e raucedine.Come nel caso di tosse e asma, il reflusso può essere causa si tosse e raucedine inspiegabili.

Infiammazione e infezione dei polmoni

il reflusso acido che passa la laringe  può entrare nei polmoni. Questa condizione spesso si traduce in tosse e sensazione di soffocamento. Tuttavia, questo fenomeno può verificarsi anche senza produrre questi sintomi. Con o senza questi sintomi, i passaggio di acido ai  polmoni può portare infezioni e causare polmonite, questo tipo di polmonite è un grave problema che richiede un trattamento immediato. Quando non è accompagnato da sintomi, può provocare una lenta, progressiva cicatrizzazione dei polmoni ( fibrosi polmonare ) che può essere visto su radiografie del torace. Questo fenomeno comunque è più probabile che si verifichi durante la notte perché i meccanismi che proteggono contro il reflusso non sono attivi.

reflusso gastroesofageo

Diagnosi

Se si è infastiditi dal bruciore di stomaco frequente o altri segni e sintomi, il medico può essere in grado di diagnosticare ilreflusso gastroesofageo (GERD) anche solo da questi pochi dati. Il medico può anche suggerire dei test e procedure per diagnosticare il reflusso, tra cui:

  • Una radiografia del sistema digestivo superiore. Questa procedura comporta l’ingestione di un liquido gessoso(solfato di bario) che ricopre e riempie il rivestimento interno del tratto digestivo. Poi i raggi X vengono effettuati nel tratto digestivo superiore. Il solfato di bario consente al medico di vedere la forma e la condizione dell’intestino, esofago, stomaco e duodeno.
  • Gastroscopia. L’endoscopia è un modo per esaminare visivamente l’interno dell’esofago. Durante l’endoscopia, il medico inserisce in gola fino  allo stomaco un tubo sottile e flessibile, dotato di una luce e una microscopica telecamera. L’endoscopio consente al medico di esaminare l’esofago e lo stomaco. Il medico può anche utilizzare l’endoscopia per raccogliere un campione di tessuto (biopsia) per ulteriori test. L’endoscopia è utile in certe complicazioni del reflusso, come l’esofago di Barrett.
  • Un test per monitorare la quantità di acido nell’esofago. Un test ambulatoriale molto usato pe ril reflusso, utilizza una sonda con un dispositivo di misurazione per identificare quando, e per quanto tempo, avviene il rigurgito acido dello stomaco o nell’esofago. Durante la prova, il tubo resta al suo posto e si connette a un piccolo computer che si indossa attorno alla vita o con una cinghia a tracolla. La sonda trasmette un segnale a un piccolo computer che si indossa intorno alla vita per circa due giorni.
  • Un test per misurare il movimento dell’esofago. Il test motilità esofagea misura il movimento e la pressione nell’esofago. Il test consiste nel posizionamento di un catetere attraverso il naso e nell’esofago.

Trattamenti e cure

Il trattamento per bruciori di stomaco e altri segni e sintomi di GERD di solito iniziano con i farmaci anti-acido. Se non si prova sollievo in poche settimane, il medico può raccomandare altri trattamenti, compresa la chirurgia.

Trattamenti iniziali per controllare il bruciore di stomaco

I trattamenti che possono aiutare il bruciore di stomaco  includono:

  • Gli antiacidi che neutralizzano l’acidità di stomaco. Antiacidi, come il Maalox, Mylanta, Gelusil, Rolaids e Tums, possono fornire un rapido sollievo. Ma gli antiacidi da soli non guariscono un esofago infiammato o danneggiato dai succhi gastrici. L’abuso di alcuni antiacidi può causare effetti indesiderati, come ad esempio diarrea o costipazione.
  • Farmaci per ridurre la produzione di acido. Chiamati H-2-bloccanti il recettore, questi farmaci tipo cimetidina (Tagamet HB), famotidina (Pepcid AC), nizatidina (Axid AR) o ranitidina (Zantac 25, Zantac 75, Zantac 150) non agiscono  rapidamente, ma forniscono un sollievo maggiore.
  • I farmaci che bloccano la produzione di acido. Gli inibitori della pompa protonica bloccano la produzione di acido e lasciano il tempo al tessuto esofageo danneggiato di guarire. Gli inibitori della pompa protonica sono il lansoprazolo (Prevacid 24HR) e omeprazolo (Prilosec OTC).

Rivolgersi al gastroenterologo se i sintomi non migliorano dopo l’uso di questi farmaci.

Farmaci più potenti

Se il bruciore di stomaco persiste nonostante gli approcci iniziali, il medico può raccomandare farmaci più potenti, quali:

  • Cimetidina (Tagamet), famotidina (Pepcid), nizatidina (Axid) e ranitidina (Zantac).
  • Inibitori della pompa protonica. Altri inibitori della pompa protonica sono Esomeprazolo (Nexium), omeprazolo (Prilosec), pantoprazolo (Protonix), rabeprazolo (Aciphex) e dexlansoprazole (Dexilant).

Raramente, questi farmaci possono portare a perdita ossea e aumentare il rischio di una frattura ossea. Il medico può suggerire di prendere un integratore di calcio per ridurre tali rischi.

Questi farmaci possono diminuire l’efficacia di farmaci che fluidificano il sangue, come il clopidogrel (Plavix).

Farmaci per rafforzare lo sfintere esofageo inferiore.

Gli agenti procinetici, sono farmaci che aiutano lo stomaco a svuotarsi più rapidamente e a rinforzare la valvola tra lo stomaco e l’esofago. Gli effetti collaterali, come la stanchezza, depressione, ansia e altri problemi neurologici, limitano l’utilità di questi farmaci.

Chirurgia

Non sempre il GERD può essere controllato attraverso i farmaci. Nelle situazioni in cui i farmaci non sono utili o si desidera evitare un uso a lungo, il medico può raccomandare procedure più invasive, come ad esempio:

  • Chirurgia per rinforzare lo sfintere esofageo inferiore (fundoplicazione di Nissen). Questo intervento prevede un serraggio dello sfintere esofageo inferiore per impedire il reflusso. La chirurgia può essere aperta o laparoscopica. Nella chirurgia a cielo aperto, il chirurgo esegue una lunga incisione nell’addome. Nella chirurgia laparoscopica, il chirurgo fa tre o quattro piccole incisioni nell’addome e inserisce, un tubo flessibile con una microcamera.
  • Chirurgia per creare una barriera che impedisce il reflusso di acido gastrico. Un dispositivo (Esophyx) viene inserito attraverso la bocca nello stomaco. Il dispositivo viene utilizzato per piegare il tessuto alla base dello stomaco come sostituto per la valvola dello sfintere. Il medico può raccomandare questa procedura se i farmaci non sono efficaci o se non si è un buon candidato per la Nissen.
  • Una procedura per formare del tessuto cicatriziale nell’esofago. Questo approccio utilizza l’energia elettrica per riscaldare il tessuto esofageo. Il calore crea tessuto cicatriziale e danneggia i nervi che rispondono al riflusso acido. Il tessuto cicatriziale che si forma nell’esofago guarendo aiuta a rafforzare i muscoli.
  • Chirurgia per rafforzare lo sfintere esofageo inferiore. Il dispositivo è un anello di minuscoli grani magnetici di titanio che vengono avvolti attorno alla giunzione dello stomaco e dell’esofago. L’attrazione magnetica tra le perle è abbastanza forte per impedire il riflusso acido, ma abbastanza debole in modo che il cibo possa passare attraverso di esso. Il nuovo dispositivo è stato approvato dalla Food and Drug Administration. Può essere impiantato utilizzando metodi chirurgici minimamente invasivi.

Consigli anti-reflusso

Cambiamenti dello stile di vita possono aiutare a ridurre la frequenza del bruciore di stomaco.

  • Mantenere un peso sano. I chili in eccesso posso fare pressione sull’addome, spingendo in alto lo stomaco e causando reflusso acido in esofago.
  • Evitare indumenti attillati. I vestiti troppo stretti attorno alla vita provocano una pressione sull’addome e sullo sfintere esofageo inferiore.
  • Evitare cibi e bevande che scatenano bruciore di stomaco. Identificare quali cibi contribuiscono al bruciore ed eliminarli può realmente aiutare a prevenire il reflusso.
  • Mangiare piccoli pasti. Evitare di mangiare troppo, ed optare per piccoli pasti.
  • Non coricarsi dopo un pasto. Attendere almeno tre ore dall’ultimo pasto prima di coricarsi o andare a letto.
  • Elevare la testa del letto. Se si verificano regolarmente bruciore di stomaco durante la notte o mentre si cerca di dormire, la forza di  gravità può aiutare. Alzare i piedi del letto in modo che la parte della testa venga sollevata di circa 22-25 cm.
  • Non fumare. Il fumo diminuisce la capacità dello sfintere esofageo inferiore di funzionare correttamente.

Medicina alternativa

Non ci sono terapie alternative della medicina che hanno dimostrato efficacia per il trattamento del reflusso gastroesofageo. Tuttavia, alcune terapie complementari e alternative possono dare qualche sollievo.

Parlate con il medico riguardo i trattamenti alternativi. Le opzioni possono includere:

  • I rimedi di erbe. I rimedi erboristici che a volte sono utilizzati per i sintomi di MRGE sono la liquirizia,  la camomilla e il marshmallow. I rimedi di erbe possono avere effetti collaterali gravi, e possono interferire con i farmaci.
  • Terapie di rilassamento. Tecniche per calmare lo stress e l’ansia possono ridurre i segni e sintomi di GERD.
  • Agopuntura. Un piccolo studio ha riportato che l’agopuntura ha aiutato le persone con bruciore di stomaco che persisteva nonostante farmaci.

Referenze »

Ferri FF. Malattia da reflusso gastroesofageo. In: Ferri FF. Advisor Clinical Ferri 2011: Diagnosi immediata e Treatment.Philadelphia, Pa.: Mosby Elsevier, 2011. Consultato il 13 aprile 2011.
Kahrilas PJ. Le manifestazioni cliniche e diagnosi di reflusso gastroesofageo negli adulti. http://www.uptodate.com/home/index.html. Consultato il 13 aprile 2011.
Kahrilas PJ. La gestione medica della malattia da reflusso gastroesofageo negli adulti. http://www.uptodate.com/home/index.html. Consultato il 13 aprile 2011.
Michelfelder AJ, et al. Medicina Integrativa e malattie gastrointestinali. Primary Care: Clinics in Practice Office. 2010; 37:255.
Kiefer D. malattia da reflusso gastroesofageo. In: D. Rakel Medicina Integrativa. 2nd ed. Philadelphia, Pa.: Saunders Elsevier, 2007. http://www.mdconsult.com/das/book/body/208746819-2/0/1494/0.html. Consultato il 13 aprile 2011.
Achem SR. Toracico non cardiaco dolore – Gli approcci terapeutici. Gastroenterologia Cliniche del Nord America. 2008; 37:859.
Oranu AC, et al. Dolore toracico non cardiaco: malattia da reflusso gastroesofageo. Cliniche mediche del Nord America. 2010; 94:233.
Kahrilas PJ, et al. Associazione medica americana Gastroenterologia presa di posizione sulla gestione della malattia da reflusso gastroesofageo. Gastroenterologia. 2008; 135:1383.
Fennerty MB, et al. Gestione a breve e lungo termine del bruciore di stomaco e altri disturbi acido-correlate: Sviluppo di un algoritmo per i fornitori di cure primarie. The Journal of Family Practice. 2009; 58: S1.
Controllo del peso. US Department of Agriculture. Consultato il 13 aprile 2011.
Transorale fundoplicatio Incisionless. http://www.endogastricsolutions.com/esophyx_overview.htm. Consultato il 26 Marzo 2012.
Bonavina L, et al. Laparoscopica dispositivo aumento dello sfintere elimina i sintomi di reflusso e normalizza l’esposizione acida esofagea: uno e due anni risultati di uno studio di fattibilità. Annals of Surgery. 2010, 252: 857.

Link sponsorizzati
  • sabina

    puo’ regredire e scoparire la patologia del
    l’esofago di barret?